Construction et
transmission de la clinique

GARRABE Jean

Il y a peu le Centre Georges Canguilhem de l’Université Paris VII – Denis Diderot s’est interrogé sur « la mort de la clinique ? » (1) et nous nous posons aujourd’hui au cours de ces journées du Collège de psychiatrie la question de l’incidence sur sa fabrication de la législation.

Comment s’est construit et transmis cet objet, « la » clinique, qui risquerait de mourir et dont nous pensons qu’il peut être fabriqué par la loi ?

Le mot existe en français sous deux formes syntaxiques différentes, un adjectif et un nom, du genre féminin, dont je vais rappeler les définitions qui leur ont été successivement données depuis plus de trois siècles (2).

L’étymologie en est connue, c’est un emprunt au latin impérial clinice « médecine exercée au lit du malade », pris au grec klinikê de klinê, lit.

L’adjectif apparu dans notre langue en 1696, lorsque les médecins redécouvrent directement la médecine hippocratique, signifie « qui concerne la maladie ; qui observe directement les signes de la maladie ». Il qualifie la médecine clinique, les signes cliniques, le tableau clinique, les essais cliniques, les examens cliniques. Employé au pluriel « les cliniques » il désigne les examens que passait l’étudiant au lit du malade ou de la parturiente avant d’être autorisé à soutenir sa thèse.

Le nom du genre féminin va prendre successivement trois sens :

C’est d’abord la « méthode qui consiste à faire un diagnostic par l’observation directe » (les cliniques prouvaient en somme que l’étudiant avait acquis cette méthode au cours de ses études) puis, en 1808, « l’enseignement médical qu’un patron donne à ses élèves au chevet du malade, dans les établissements hospitaliers, et ensemble des connaissances acquises de cette manière ». On parle désormais de professeur de clinique.
Nous sommes en 1808 à l’époque où selon Michel Foucault naît à Paris la clinique, mais nous devrons revenir sur ce qu’il entend par là. Cet enseignement consiste essentiellement en la transmission de connaissances acquises directement au contact des malades dans les hôpitaux. En outre l’enseignement purement livresque donné en latin ou en grec dans les ci-devant Facultés Royales de Paris et Montpellier supprimées par la Constituante est remplacé par celui donné en français dans les trois Ecoles de Santé Républicaines créées sous à la fin de la Convention thermidorienne, écoles où sont nommés des professeurs qui avaient souvent en même temps la responsabilité d’établissement hospitaliers. Ainsi Philippe Pinel (1745-1826) nommé en avril 1794 médecin-chef à l’Hospice de La Salpêtrière – où il donne un cours privé sur l’aliénation mentale – est nommé un an plus tard en avril 1795 professeur adjoint de physique médicale, mais à la mort de François Doublet deux mois plus tard il remplace celui-ci comme professeur de médecine interne. Ses cours à l’Ecole de Santé sont particulièrement appréciés par les étudiants puisque ceux d’entre eux qui avaient fondé la Société Médicale d’émulation l’invitent trois années de suite à y faire une conférence sur un thème d’actualité. Le recueil de ces textes constituera l’essentiel de la première édition, celle de l’an IX du Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie.

L’organisation de l’enseignement de la médecine est le résultat d’une législation républicaine mais dont les principaux inspirateurs Michel-Augustin Thouret (1748-1810) et Jean Antoine Chaptal (1756-1832) avaient eux-mêmes étudié la médecine sous l’Ancien Régime.  

Revenons aux différents sens qu’a pris de « clinique » : à partir de 1814 il « désigne un service hospitalier où est donné l’enseignement d’un discipline médicale ».  Un personnage essentiel apparaît : le chef de clinique chargé de la transmission aux internes au lit du malade des connaissances dans le domaine propre à la discipline enseignée.
La création de ces services par l’autorité politique équivaut à la reconnaissance par celle-ci de l’existence de disciplines médicales distinctes étudiant chacune des pathologies particulières, disciplines qui vont être longues à se délimiter. C’est sous la Troisième République qu’est en 1875 créée à l’Hôpital Sainte-Anne où Valentin Magnan (1835-1916) faisait un enseignement privé, une Clinique des Maladies Mentale et de L’Encéphale. Mais c’est Benjamin Ball (1833-1893), professeur agrégé à La Faculté où il faisait un «cours complémentaires » de pathologie mentale, qui y est nommé titulaire. Lorsqu’il commence son cours en 1879 il doit le consacrer à « la médecine mentale à travers les siècles » car son service hospitalier étant à Laennec il ne dispose pas à Sainte-Anne de lits permettant un enseignement clinique à proprement parler. On voit d’ailleurs aménager dans les locaux de ces « cliniques » pour y présenter des malades des amphithéâtres avec un lit qui indique symboliquement que l’examen clinique d’un malade suppose la proximité physique avec son corps, même s’il souffre d’une maladie mentale. Ce lit sera toujours là à l’ancien amphithéâtre Magnan lorsque le concours de médecin des
hôpitaux psychiatriques comprenait deux épreuves publiques d’examen clinique de deux malades mentaux dont un médico-légal, épreuves à laquelle nous préparaient nos maîtres par les présentations de malades qu’eux-mêmes y effectuaient en interrogeant ou en faisant interroger par un élève le sujet présenté pour en saisir le discours.

A la Salpêtrière, ce n’est qu’en 1882 qu’à l’instigation de Gambetta alors ministre de l’Education Nationale qu’est créée une chaire de Clinique des Maladies Nerveuses à l’intention de Jean-Martin Charcot (1825-1893) ; ce dernier était depuis 1872 titulaire de celle d’anatomie pathologique,  science qui lui avait permis en utilisant la méthode dite anatomoclinique dans l’étude de la pathologie des malades hospitalisées dans le service de femmes âgées dont il avait la charge de construire en une décennie la neurologie. Il avait commencé à transmettre la clinique neurologique dans l’enseignement extracurriculaire donné lors des Leçons du mardi dans des locaux aménagés qui comprenait un amphithéâtre. Les Leçons du vendredi étaient réservées à l’enseignement théorique. Mais quand  Freud viendra en Octobre 1885 à la Salpêtrière il suivra dans cet ancien amphithéâtre Charcot, un enseignement clinique qui l’émerveillera sur une tout autre partie de la pathologie puisque le « quartier des épileptiques simples » ayant été en 1878 annexé au service de Charcot. Les  Leçons du Mardi portent désormais sur des manifestations hystériques ou épileptiques ainsi que neurasthéniques, (Georges Beard (1839-1883) venait de décrire les symptômes de l’American Nervousness), affections pour lesquelles la méthode anatomoclinique n’est d’aucun secours. Nous avons de nombreux témoignages notamment celui de Léon Daudet sur la manière dont Charcot examinait ses malades en établissant avec eux par la parole un dialogue. Par un de ces tours fréquents dans l’histoire des idées ce sont en effet les neurologistes non les aliénistes comme l’a cru Michel Foucault qui ont annexé à la psychopathologie la névrose hystérique qui, en tant que névrose d’organe, faisait jusque-là partie de la pathologie générale. Le service de Pierre Briquet (1796-1881) à La Charité où il a recueilli les observations rapportées dans son Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie (1859) était un service de médecine. Notons que c’est la clinique de l’hystérie qui conduisit Briquet à recommander son traitement par l’écoute.

C’est un aliéniste Jules Bernard Luys (1828-1897), auteur de remarquables Recherches sur le système cérébro-spinal, sa structure, ses fonctions et ses maladies (1867) qui va être entrainé le plus loin dans l’étude de l’hystérie par ses expériences d’hypnotisation collective au moyen de miroirs rotatifs effectuées dans son service de La Charité dans l’amphithéâtre de Potain. Elles inspireront le peintre Georges Moreau de Tours (1848-1901) pour son tableau les Fascinées de La Charité à propos duquel un journaliste parlera de « folie clinique ». Ici c’est l’aliéniste que la clinique a rendu. Je dois avouer que la lecture des Leçons cliniques sur les principaux phénomènes de l’hypnotisme dans leurs rapports avec la pathologie mentale (1889) me fascine. Luys a succédé à la direction de la Maison de Santé d’Ivry à Louis-Victor Marcé avec lequel il a publié divers travaux lors du surprenant et mystérieux suicide de ce dernier.

Les sciences médicales.

On peut se demander si un des obstacles rencontrés par Freud à son retour à Vienne pour sa nomination comme professeur ordinaire à la Faculté n’est pas que l’on n’enseignait dans celle-ci que les seules sciences médicales tenues pour fondamentales anatomie, physiologie, histologie, embryologie. De la même manière Pierre Janet (1859-1947) chassé en 1911 du Laboratoire de Psychologie Scientifique de la Salpêtrière par Jules Déjerine (1949-1917) quand celui-ci, qui déniait justement le caractère scientifique des recherches sur l’hystérie effectuées par hypnotisme, occupera la chaire créée pour Charcot, pourra certes poursuivre son enseignement au Collège de France où il avait été nommé mais sans pouvoir l’étayer directement sur la clinique puisqu’il n’a plus accès à des malades hospitalisés. Il est obligé de faire état dans ses cours au Collège d’histoires cliniques soit de malades connus antérieurement dans les hôpitaux soit suivis dans sa clientèle privée, ce qui renforce d’ailleurs son intérêt pour les obsessions ou la psychasthénie, tableaux cliniques plus fréquemment observés en ville qu’à l’hôpital.

Je ferai remarquer que pour une raison ou une autre l’enseignement clinique des sciences de l’esprit s’est souvent fait de façon marginale par rapport aux Facultés de Médecine. L’exemple le plus frappant est celui de Jean-Etienne Dominique Esquirol (1772-1840) qui a fondé et transmis à ses élèves, ce que Jane Goldstein a nommé le premier cercle d’Esquirol, les premiers aliénistes, la clinique des maladies mentales sans avoir jamais occupé de fonction académique. Son Traité des maladies mentales est un recueil d’articles, de publications où souvent les propos des malades sont retranscrits littéralement. 

Peut-être les Facultés ne peuvent cautionner de leur autorité et transmettre aux étudiants que des faits scientifiquement établis et qu’elles ne considèrent pas les connaissances tirées de la médecine clinique comme apodictiques, évidentes par démonstration. Il faudrait aussi souligner que la transmission se fait aussi par le biais des sociétés médicales qui se multiplient au XIXe siècle et où se déroulent des débats autour de concepts nouveaux comme les hallucinations ou l’automatisme. Je pense dans notre domaine à la fondation de la Société Médico-psychologique en 1852 et pour le XXe siècle à l’enseignement de G. Gatian de Clérambault (1872-1934) dont l’œuvre psychiatrique est constituée de communications, rapports, interventions lors de discussions dans les sociétés de psychiatrie de son temps alors que la transmission de la clinique à ses élèves se faisait à travers les présentations à l’Infirmerie spéciale.

La fondation de la Société psychanalytique de Paris en 1927 va jouer un rôle comparable pour la transmission des idées de Freud en France.

L’expérimentation en médecine.

Un autre professeur au Collège de France, Claude Bernard (1813- 1878) avait préconisé au milieu du XIXe siècle l’introduction d’une médecine expérimentale, c’est-à-dire basée sur l’expérimentation en laboratoire sur l’animal. Contrairement à ce que l’on imagine l’expérimentation sur l’être humain malade a longtemps été pratiquée en médecine même si la jurisprudence la limitait à ce que l’on appelait les « corps vils », c’est-à-dire ceux des condamnés à mort, des esclaves, des misérables ou des moribonds.  Grégoire Chamayou en a fait récemment l’histoire pour le XVIIIe et XIX e siècle dans l’ouvrage auquel il a donné ce titre. Il y rapporte l’épisode de la vie de Marc-Antoine Muret (1526-1585) où celui-ci accusé de sodomie ayant fui en 1554 Paris déguisé en mendiant et arrivé à Rome y avait été hospitalisé dans un tel état qu’il entendit les médecins s’interroger au pied de son lit sur l’opportunité de « facere experimetum in corpore vili » sans se douter que le corps qui y reposait était celui d’un de meilleurs latinistes du temps. Ces propos guérirent immédiatement et définitivement Muret puisqu’il quitta aussitôt l’hôpital sans attendre l’expérimentation et qu’après son ordination vers 1576 Grégoire XIII lui confia un enseignement au Collegio Romano dont il contribua à enrichir la bibliothèque. Chamayou montre que la tentation de l’expérimentation humaine guette constamment le médecin et que cela a conduit à la lente élaboration d’une législation dont les textes les plus récents portent notamment sur les essais cliniques médicamenteux et s’accompagnent de discussions sur la notion de consentement éclairé. Si vous vous êtes fait vacciner contre la grippe AH1N1 vous avez rempli les cases d’un questionnaire préalable à l’entretien avec le médecin qui vous indiquait à quel vaccin vous aviez droit avant de recevoir l’injection d’une infirmière.

Médecine clinique et déontologie.

Pendant des millénaires le seul texte concernant ce qu’à la suite de Jeremy Bentham (1748-1832) on nommera déontologie, en médecine sera le Serment d’Hippocrate, texte qui se situe dans la ligne même de la médecine clinique au sens d’une médecine au contact direct avec le malade.
Madame Jeanne Ducatillon en a donné récemment une remarquable interprétation épigraphique.

Le premier paragraphe porte essentiellement sur les obligations qui découlent de l’admission dans l’Ecole de Cos d’étrangers à la famille sacerdotale des Asclépiades à laquelle était réservée l’exercice de la médecine en particulier en ce qui concerne la transmission des connaissances acquises grâce à l’enseignement reçu dans l’école. Ce n’est que dans le second paragraphe que figure les prescriptions concernant le respect absolu de la vie : non-utilisation de drogues mortelles ou de conseils sur leur emploi même si le médecin est sollicité, de pessaire abortif ; interdiction de pratiquer la taille chez les hommes en en laissant le soin aux spécialistes de cette dangereuse intervention. Dans le troisième le respect de l’intimité du patient en s’abstenant de tout acte corrupteur en particulier des attitudes érotiques envers les personnes, femmes et hommes, libres et esclaves. Enfin dans le dernier le secret sut tout ce qui est vu ou entendu au cours du traitement et même en dehors de celui-ci en raison de la proximité avec le malade concernant la vie des gens sur « ce qui ne doit pas en être diffusé au dehors ».  On s’est parfois moqué du respect de la tradition qui consiste en Occident à faire lire ou prononcer ce serment par les nouveaux docteurs mais nous ne devons pas oublier que ce n’était pas le cas ni dans l’Allemagne nazie, ce  qui sera rappelé pour leur défense devant le Tribunal de Nuremberg par certains médecins poursuivis pour crime contre l’humanité, ni en URSS. En lisant les expertises médicolégales pratiquées chez les dissidents j’avais été frappé par le fait qu’elles contenaient des informations concernant non seulement le sujet expertisé mais toute sa famille.

Je serai d’ailleurs curieux de connaître le nombre de pays où actuellement les médecins doivent avant d’exercer dans le système de santé prendre un engagement analogue. Je veux seulement souligner que la pratique de la médecine clinique implique des règles éthiques qui peut être ne s’acquièrent que par imitation du comportement d’un de nos maîtres dans sa relation directe avec le malade. Je pense à certains d’entre eux qui m’ont personnellement appris comment se comporter vis-à-vis d’un malade agité, d’un délirant, d’un suicidaire, d’un confus, d’un mutique, en présence du seul patron, plutôt qu’en public J’emploie volontairement le vocabulaire d’une sémiologie assez grossière ou globale car c’est lors du premier contact avant même que l’on puisse évoquer un diagnostic plus élaboré que se joue la partie. C’est pour parler un langage plus à la mode que peut s’établir la relation de personne à personne préconisé dans la médecine de la personne, car elle ne se limite pas à la psychiatrie dont Viktor von Weiszacker (1886-1957) s’est fait le promoteur au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale lorsqu’on a tenté de comprendre comment le régime nazi était parvenu à promouvoir son hygiène raciale.

La séméiotique.

Il me semble d’ailleurs, et c’est là aussi une remarque valable pour toute la médecine, que ce qui est mort avant même la clinique c’est la séméiotique, cette science des signes des maladies dont Augustin-Jacob Landré-Beauvais (1772-1844) le premier élève et le principal assistant de Pinel à la Salpêtrière a publié au moment de la naissance de la clinique en 1809 le premier traité moderne (3).

Landré-Beauvais définit et distingue du point de vue médical phénomène, symptôme et signe : « le phénomène est tout changement du corps sain ou malade, perceptible par les sens… La physiologie s’occupe de l’exposition des phénomènes de la santé…Le symptôme est un changement, une altération de quelques parties du corps ou de quelques-unes de ses fonctions produite par une cause morbifique et  perceptibles aux sens…Le signe est tout phénomène, tout symptôme par le moyen duquel on parvient à la connaissance d’effets plus cachés…Le signe, dans son essence, est une conclusion que l’esprit tire des symptômes observés par les sens au lieu que le symptôme n’est qu’un perception des sens…Omne simptoma sigum est. Sed omne signo non est symptoma. (Hippocrate)IL est des signes qui appartiennent à la santé…on dit signe et non symptôme de santé …L’opération de l’entendement par laquelle un symptôme acquiert une signification, et devient un motif de l’existence d’une chose cachée […] consiste dans la recherche du rapport qui unit le symptôme signifiant avec le phénomène signifié, et cette recherche se fait de plusieurs lanières : par l’observation physiologique, par l’observation clinique et par l’anatomie pathologique ». Landré-Beauvais ne manque pas de signaler dans son traité l’apparition de nouvelles méthodes d’examen, comme l’auscultation médiate introduite par son ami Laennec, qui permet de percevoir de nouveaux symptômes qui deviennent des signes révélateurs de choses jusque-là cachées au regard du médecin. En ce qui concerne les signes tirés de l’interprétation des
rêves qui montre que l’idée d’un acte propre à satisfaire un désir se lie au songe, Landré-Beauvais cite le traité d’Hippocrate que citera Freud.

Le temps n’est plus où Henri Ey pouvait consacrer un volume entier de ses Etudes psychiatrique à la séméiologie. Et si le Traité de psychiatrie clinique et thérapeutique de l’EMC comporte encore une partie consacrée à la Sémiologie qui débute avec un article Modèles d’examen clinique de l’adulte en psychiatrie écrit par G. Lantéri-Laura et un de ses élèves on constate que d’autres traitent des entretiens diagnostiques structurés, des Critères diagnostiques en psychiatrie, des Troubles du comportement alimentaires ou des conduites sexuelles, voire de neuro imagerie en psychiatrie qui ne me paraissent pas faire partie stricto sensu de cette science des signes au moins telle qu’on la concevait jusqu’à la fin du XXe  siècle.

Didier Sicard lors du colloque du Centre Georges-Canguilhen parle de la fin de la parole et ce pour l’ensemble de la médecine et pas seulement pour la psychiatrie. Le langage des malades a perdu sa spontanéité de sujet parlant souffrant et est remplacé par une langue technique où parfois les mots des symptômes ou des organes sont remplacés par ceux des examens techniques pratiqués mon « écho » pour mon foie, ma « mammo » pour mon sein, mon « électro » pour mon cœur, mon « PSA » pour ma prostate ou mon IRM pour mon cerveau.  De fait le diagnostic est souvent fait par la lecture du résultat de ces examens et des décisions thérapeutiques prises sans que le médecin ait nécessairement eu une relation directe avec le malade.

A ce même colloque Guy Vallencien se montre un chaud partisan de la média-médecine et de la média-chirurgie. Tout au plus note-t-il avec une pointe de nostalgie : « De la clinique, reine du savoir médical, ne reste que l’interrogatoire du patient : l’anamnèse. Grâce à l’histoire qu’il vous raconte, le malade vous donne bien souvent la clé du diagnostic. S’exprimer, dire son vécu apprend énormément au médecin » (p.73).

1.- Sous la direction de D. Couturier, G. David, D.
Lecourt, J.-D. Staer, C. Sureau. La mort de la clinique ? Paris : PUF ; 2009.

2.- Sous la direction d’Alain Rey. Dictionnaire
culturel de la langue française. Paris : Dictionnaire Le Robert ; 2005.

Jules Bernard Luys J.- Leçons cliniques sur les
principaux phénomènes de l’hypnotisme dans leurs rapports avec la pathologie mentale.
Paris : Georges Carré ; 1890

« Mon écho » pour mon foie, ma « mammo » pour mon sein, mon « électro » pour mon cœur, mon « PSA » pour ma prostate ou mon IRM pour mon cerveau.  De fait le diagnostic est souvent fait par la lecture du résultat de ces examens et des décisions thérapeutiques prises sans que le médecin ait nécessairement eu une relation directe avec le malade.

A ce même colloque Guy Vallencien se montre un chaud partisan de la média-médecine et de la média-chirurgie. Tout au plus note-t-il avec une pointe de nostalgie : « De la clinique, reine du savoir médical, ne reste que l’interrogatoire du patient : l’anamnèse. Grâce à l’histoire qu’il vous raconte, le malade vous donne bien souvent la clé du diagnostic.
S’exprimer, dire son vécu apprend énormément au médecin » (p.73).